透析病人血磷控制的新药介绍 － Renagel
 
 
 由于药物使用的习惯与重症照护的进步，使得台湾地区长期透析病友的人数居高不下，其发生率已在全世界中名列前茅。现有约4万名的长期洗肾病友，每年更新增加六至七千名这方面病患。肾友长期并发症的处理，尤其是慢性肾衰竭病人钙磷代谢异常的治疗，已经是肾脏医学界的一项不可忽视的课题。

 钙和磷在正常人体内保持精密的平衡，它们都在肾脏、骨骼和内分泌系统的严格控制下，依据人体的需要来吸收、排除与流动。而骨骼就是扮演一个巨大又可交换的钙磷贮藏处，也是这些矿物质的提供和缓冲处。而慢性肾衰竭病人钙磷的平衡已经受到严重破坏和影响，因为饮食中的磷无法避免地吸收到体内，体内的磷酸盐又不能有效排除，使得血中磷酸盐过多常常会有高磷血症的问题。以美国为例，血液中磷值高 (血磷值大于5.0mg/dL) 的患者约占所有洗肾病人的70%。进一步分析则发现，血磷值大于6.5mg/dL的患者约占所有洗肾病人的39%，这些患者相对于血磷值正常者，其死亡率风险值则高出约27%。原因可能是高磷血症的患者长久会有多种并发症：包括次发性副甲状腺机能亢进症、肾性骨病变、软组织钙化等。由于磷酸盐是由饮食从小肠被吸收到人体，所以饮食控制是降低血磷值的最基本方法。透析也是另外一种降低血磷值的方法。但不论是使用饮食控制或是透析，大部份的病患 (90-95%) 仍必须服用磷结合剂来控制高磷血症。

 目前市面上所使用的磷结合剂内，铝氢氧化物是一个较强的磷结合药物，但此类药物有一些严重的副作用如骨病变、贫血和老年失智症之类的脑神经病变，所以已在很多先进国家禁止使用。这些病人都需要磷结合剂来治疗。含钙的磷结合剂像是碳酸钙或醋酸钙，在近十年来成为主流。然而，服用大量的碳酸钙或醋酸钙当磷结合剂，所引发的一个重要问题是血液中钙的浓度增加，甚至产生了高血钙症，亦即血钙值高于10.5mg/dL。目前我国长期洗肾病患中，每五个人就有一人具高血钙症。长期高血钙将会增加血管钙化和心血管疾病的危险率例如心肺衰竭、心肌梗塞、心绞痛、心律不整甚至减少末期肾病变病患者的存活率。所以高血钙副作用及心血管或软组织的钙化已造成使用含钙的磷结合剂的限制，并且是激发世界各地的学者寻找新一代磷结合剂的重要原因。

 在新一代磷结合剂的发展上，1998年美国食品卫生检验局 (Food and Drug Administration; FDA) 核准上市的新一代的药品Renagel ﹝sevelamer hydrochloride﹞，是一个相当重要的里程碑。Renagel在药理分类上是全新的药物，其特色为不含铝、不含钙、亦不含任何金属成份的聚分子化合物，病人在三餐同时与药物并服，它以类似树脂交换离子方式吸附肠道中的磷酸，结合后再由粪便排出体外。由于Renagel无全身性吸收，所以安全性高，可以有效控制血磷值并且不会导致高血钙症等副作用。磷能解锭的使用禁忌，主要是对低血磷、大肠阻塞、以及对该药成份会过敏的患者。

 长期洗肾的病友，还需考虑软组织钙化，尤其是动脉钙化问题，这可能与心脏血管疾病有密切关联。Braun等人在二年的长期临床试验中，研究了114位洗肾病友，发现Renagel与其它含钙制剂的降磷效果相当。但使用含钙制剂的病人，有明显较多的高钙血症与PTH的过度抑制现象。其中高钙血症 (Ca ＞2.8 mmol/L) 在含钙制剂组与Renagel治疗组的出现比例，分别是19%与0%。另一方面，使用含钙制剂的病人，其心血管钙化程度有明显的增加 (median +34% in coronary artery)， 而服用Renagel的肾友则未观察到这个问题。

 目前Renagel已在美、日、加、与欧洲等共计40多国上市并广泛的使用。在我国，Renagel已在林口及台北长庚完成国内人体临床试验，并发表于2003年台湾肾脏医学会年会。试验结果看来，肾友在10周的试验期服用此药可以有效降低血磷值，而且高血钙症的副作用明显低于服用钙剂患者。卫生署已核发该药品上市许可证。预期Renagel将在今年2005年8月在台湾正式上市。

参考文献：

1.      Braun J, Asmus H.-G., Holzer R, et al.  Long-term comparison of a calcium-free phosphate binder and calcium carbonate – phosphorus metabolism and cardiovascular calcification.  Clin Nephrol 2004; 62: 104-115

2.      Block GA, Hulbert-Shearon TE, Levin NW, Port FK. Association of serum phosphorus and calcium x phosphate product with mortality risk in chronic hemodialysis patients: a national study.  Am J Kidney Dis. 1998; 31: 607-617

3.      Bleyer AJ, Burke SK, Dillomn M, et al.  A comparison of the calcium- free phosphate binder sevelamer hydrochloride with calcium acetate in the treatment of hyperphosphatemia in Hemodialysis patients.  Am J Kidney Dis.  1999; 33: 694-701

4.      黄尚志、杨五常等.  台湾地区八十八至八十九年度透析评估工作报告。台肾医志.  2000; 14: 139-228

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